设为首页 | 加入收藏 | 网站地图

您当前的位置: 首页 > 参政议政> 社情民意

完善医保制度 遏止骗保行为

编辑: 更新于:2018-12-19 阅读:


央视“焦点访谈”栏目近日曝光了沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的问题。病人是演的,诊断是假的,病房是空的……看似荒诞可笑的闹剧背后,是国家医保资金大量流失的严肃现实。

近年来,随着参保人数增多、基金量扩大和信息技术发展,欺诈骗保手段将更加隐蔽、复杂,严重威胁医保基金的安全,因此对医保基金监管考核指标体系进行研究具有现实紧迫性和必要性。

骗保行为是国家重拳打击的对象,但现实中依然有个别群众和医疗机构心怀侥幸,为牟取暴利铤而走险。骗保既严重损害参保人员的利益,也危害医保制度的可持续发展。防范医疗机构或个人套取医保基金,既需要依法管理,也需要科学施策。对套取医保基金的行为应加大打击力度,提高违法成本,相关部门应完善规则设计,明确监管者、医疗机构及个人的权责关系,消除犯错空间。

一、社会医疗保险诈骗行为盘点 

要有效防范医保诈骗,必须全面、深入分析其诈骗行为,做到“知己知彼”,方能“百战不殆”。根据一般法学理论对“诈骗”(民法称“欺诈”或“诈欺”)一词的解释,可以将社会医疗保险诈骗定义为:行为人违反社会医疗保险法规,采用虚构事实或隐瞒真相的方法骗取医保基金的行为。以下将从行为主体、方法、参与人数以及犯罪性质等方面对医保诈骗行为进行多方位分析。 

(一)单位医保诈骗行为和自然人医保诈骗行为 

这次沈阳民营医院骗保事件被央视曝光,引发众怒。事件曝光后,舆论顿时群情激愤。尽管距离人大释法将骗保行为视为犯罪,已经过去了4年多,但是,由于被依法追究刑事责任的相关案例数量与社会影响有限,许多有意从事这一勾当的人并没有受到多少震慑。而此次,依法对相关人员进行刑拘,充分体现了法律的震慑力。只有让所有心术不正的人都看到,骗取国家医保基金的后果很严重,这种现象才有可能被杜绝,法律也才能得以保持威严。无良医院骗取医保,从表面上看,似乎对普通人没有多少直接影响。但是,我们不能忘记,正是千千万万劳动者努力缴纳的社保金,支撑起了国家的医保经费。从本质上讲,医保经费是劳动者的血汗钱和救命钱。对医保基金上下其手,对每位缴纳者的利益都是一种损害。对此类行为,绝不能姑息宽容,只有依法进行严惩,才能保护缴费人的权益,维护国家医保制度的尊严。

(二)虚构、伪冒式的医保诈骗行为和过度医疗式的医保诈骗行为 

虚构、伪冒式的医保诈骗行为,主要表现为冒名看病住院、伪造病历、虚开医保报销发票、以药串药、以物串药、挂床住院等。其中挂床住院是其中较为极端的做法,即医院虚设住院病人,把参保人的卡拿来办住院手续,而虚假病人全部住院费用则变为医院的收入。 

过度医疗式医保诈骗行为主要表现为超过疾病实际需求的诊断和治疗行为。具体表现为超范围检查、小病大治、大病久治、过度诊断、过度用药、过度护理、分解住院等。过度医疗行为使医疗保险的供需双方获得“双赢”:一方面,定点机构因此形成一个巨大的“产业”而“收入”大增;另一方面,参保人也在其中获得利益,如参保人通过刷卡购药、或超量配药后将药卖给药贩子而获利,药贩子将“串现”收来的药品送往药品批发站,然后由药品批发站再卖给医院、药店。 

此外,医疗保险实行第三方付费制度,社保部门对定点医疗机构的费用核付实行后付制,使得对定点医疗机构和个人的约束力弱化,在一定程度上使其双方形成共同利益,而定点医疗机构和个人为了追求各自的经济利益的最大化而相互利用共同诈骗医保基金。 

(三)监管缺陷 

医保基金监管体系存在的缺陷也是医保诈骗行为猖獗的重要原因。其主要表现为: 

1.监管制度不全。目前我国基本医疗保险法律法规建设滞后,执法监督缺乏法律依据,有关医保基金监管的规定大都分散在各“决定”、“规定”、“办法”中,尚未建立一套独立、健全的制度监管体系,表现为原则性的条款居多、法律地位不够明确、缺乏相应的执法程序,操作起来比较困难,给医保基金监管带来诸多争议和不便,导致对医保基金监管不力,漏洞频出,为不法分子“钻法律空挡”创造了机会。 

2.监管审查不严。当前我国医保定点机构和医保监管机构间已基本实行信息共享,从理论上说对医疗服务信息可以实现全程全方位监控,但是,由于医疗服务的特殊性如技术垄断、病人病情的个性化特征等,很难有效判断服务和费用的合理性,加之定点机构数量多,医保数据信息量大,医保监管人员又严重不足,极易出现疏漏,最终引发信息披露失真或不全。实践中除了一些重大的违法违规或者十分明显的骗保案件能被很快查出外,其他大量的骗保案件则很难发现。 

3.监督管理脱节。当前,我国对医疗监管缺乏一套行之有效的岗位制度和行之有效的相互制约机制,如负责监管医保基金的是社会保险基金管理部门,而负责监管医院人事的是卫生医疗主管部门,医院的骗保行为在这“双层监管”的夹缝中得以“安然无恙”,因此,一些医院无所畏惧,肆无忌惮,骗保之风愈演愈烈。 

4.监管人员素质不高。医保监督管理是一项技术性、政策性较强的工作,由于我国医疗保障体系建设起步不久,医保经办机构建立时间不长,监管人员政策水平和相关专业知识不够强,对实际工作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。如一些医保审核人员既不是医生也不懂药品,他们因经验和专业水平等限制,常常对某些定点医疗机构违规行为的查处找不到证据,对虚假费用的审核找不出问题等。 

三、社会医疗保险诈骗的防范对策 

(一)加强社会宣传工作,充分发挥社会舆论的导向功能 

社会舆论的力量是无形的,却是巨大的,它能表达人心向背,给人们提供一定的价值观和是非准则,对人们的思想和行动起到倡导和约束作用。有效遏制社会医疗保险诈骗行为,有必要加强力度宣传社会医疗保险制度的意义,营造一种社会氛围,充分发挥社会舆论的导向功能。如可通过电视、广播、报纸、网络等多种媒体大力宣传医保政策,制作反医保诈骗宣传片,在定点医疗机构的输液室、候诊厅,以及人群覆盖面广、人员流动量大的地铁、广场等公共场所播放,为营造“守护基金,人人有责”的良好社会氛围,形成广大群众规范就医,自觉抵制医保诈骗行为,并主动监督的社会环境。通过对医疗保险诈骗行为的曝光和批评报道,引导社会形成一种不利于诈骗行为的舆论氛围,促使当事人醒悟。 

(二)完善医疗保险立法,堵塞医保诈骗的法律漏洞 

由于医保诈骗行为产生的主观原因和行业原因在短期内很难消除,因此,有针对性、系统化地补充和完善相关法律制度则是当务之急。 

1.加紧制定《社会医疗保险法》,统筹城镇职工、城镇居民和农村居民三项医疗保险制度。我国正处于医疗保险制度的深化改革中,新型农村医疗制度已基本成形,社会医疗保险体系需要不断完善,制定《社会医疗保险法》已迫在眉睫。 

2.加强社会医疗保险法与行政法、民法、刑法相关条文的衔接。明确医保诈骗行为的行政、民事、刑事责任界线及各种法律责任的具体实现方式。在民事法律制度方面,应明确规定医保诈骗不当得利返还民事责任制度以及处罚性赔偿责任制度;在行政法律制度方面,明确行政执法主体,强化多种行政责任形式的综合运用;在刑事法律制度方面,明确规定医保诈骗行为罪与非罪的界限。 

3.完善相关刑事立法,加强打击医保诈骗行为的力度。按照刑法的谦抑性原则,当某种危害社会的行为,在动用道德的、行政的、经济的手段仍然不能有效制止和控制时,则要考虑制定、修改或补充有关的刑事规范来进行规制。因为,建立对社会保险诈骗行为的刑事惩罚制度是最为直接的手段,收效也最为显著。针对我国医保诈骗行为屡禁不止的现象,我们可以借鉴社保制度发达国家(如德国等)的立法模式,在刑法典中明确规定社会保险诈骗罪。在此基础上,将单位骗保行为犯罪化,增设社会保险诈骗单位犯罪,这样可以弥补《刑法》对单位诈骗犯罪规定的不足,有利于结束目前司法乱象,使罪刑法定原则得到较好地贯彻。 

(三)加快医疗体制改革步伐,制定完善的医疗保险政策 

 医疗体制改革是一项复杂的系统工程,是世界性的难题。针对我国当前医疗资源分布不均衡、人力资源配置不足等严重问题,我们应当采取多元化措施,积极构建科学、公平、高效的医疗卫生服务体系。针对可能发生的医保诈骗行为,国家及其地方政府应加快医疗体制改革步伐,妥善做好事前防范,制定好预防良策。2016年,国务院发布了深化医药卫生体制改革重点工作任务,提出了全面深化公立医院改革、加快推进分级诊疗制度建设、健全药品供应保障机制、建立健全综合监管体系等十项重点工作任务。但是,国务院的规定都是指导性的意见,具体实施办法还有待研究制定。当前,针对我国容易产生医保诈骗行为的医保制度设计,还有很多亟待解决的问题,如加快整合城乡居民医保制度,推进医保全国联网和异地就医结算;尽快改革医保支付制度中可能带来私人成本与社会成本背离的“第三方支付”制,以及可能诱导过度医疗的“后付制”支付方式;努力消除医保价格补偿机制不合理的因素,取消“住院可报销,不住院不能报销”鼓励住院和鼓励小病大治等做法。对目前我国医院普遍存在的“以药养医”的不良局面,国家决定从2017年起,全面推进公立医院取消药品加成,破除以药补医机制,这是我国医疗体制改革的一个良好开端,这一新举措无疑将对遏制医保诈骗行为起较大作用。但是,医疗体制改革,任重而道远。

(四)健全医保基金监督机制,消除违规监管盲区 

1.建立规范而科学的医保基金信息监管平台。社会医疗保险是一个涉及多部门、多学科、多层次的复杂系统,其运行信息量巨大,单靠人工监管、使用计算机浏览寻找违规问题等难以为继,利用高科技含量的信息技术打造“升级版”稽核监管系统势在必然。因此,必须推进基金监督信息化建设,充分利用现代科技手段,建立基于电子病历的医疗质量和医保费用监管模式,实现跨医院诊疗信息共享。医保管理机构则可通过信息平台定期收集、核对医保基金数据,对医保基金的运作进行全程监督与管理,并对其运行状况进行实时合理的分析与评价,及时发现问题并化解潜在危机。当前,医保基金监控工作是世界性难题,各国都在探索运用大数据技术来进行监控,我们可以借鉴国外诸如澳大利亚付费体系等的先进管理经验,加强科技监管力量,实现医保基金运行机制的智能化网络监控。 

2.健全医保反诈骗异地协查机制。由于我国管理体制等诸多因素的限制,可以先在省内建立异地就医协查制度,待条件成熟后再推向全国。根据我国实际,目前的主要任务是:完善异地就医管理制度及经办流程,参保地经办机构要认真做好参保者异地就医登记备案工作,就医地经办机构要将异地就医者纳入本地统一管理,将异地就医费用纳入就医地监控范围并将异地就医费用结算作为审核重点,从源头上防范和控制医保诈骗行为;大力推进异地就医直接结算,建立完善异地就医结算系统,不断扩大纳入国家异地就医直接结算人群范围,逐步减少个人垫资和事后报销方式,从根本上遏制用虚假票据骗取医保基金的行为;加强医疗机构协议管理,确保信息真实准确,不得篡改作假;加快健全异地协作协查机制,建立网上衔接绿色通道,就医地医保行政部门及经办机构要主动支持配合参保地医保行政部门和经办机构开展异地就医核查或者案件调查。 

3.完善多部门医保反诈骗执法协作机制。医保机构应主动建立与公安、审计、财政、卫生、药监等部门执法协作机制,充分发挥各部门在各自领域的作用,形成对医保违规行为的监管合力,提高整体反医保诈骗能力。对于违法违规行为,要在查清事实的基础上,依法依规进行行政处罚,对于涉嫌犯罪的及时移送公安机关,不得以行政处罚代替刑事处罚。各地医保机构要加快与公安机关建立联席会议制度,加强案情通报和信息共享,健全基金监督行政执法与刑事司法地有效衔接,增强对医保诈骗行为的震慑力。 

4.设立专业化医保监管执法机构。目前,我国医保监管力量不足与监管任务艰巨是一个突出矛盾,增加监管力量是当务之急,因此,有必要建立一支专业化医保监管执法机构,机构人员由具有较高的专业水平的医学专业人员以及具有相关法律知识的人员构成。关于这一点,澳大利亚的“中央连接”非常值得借鉴。该机构的Medicare系统负责医疗保险待遇行政执法监督的人员大约有4500多人,这些执法人员依据全国统一的执法标准执法,享有充分的信息技术和高度共享的部门资源,其执法队伍配置得力,调查手段非常强硬,对医保诈骗行为有很强的威慑力。 

 5.加强对医保违法违规行为的社会监督。为有效规避道德风险,防范医保诈骗行为,可以设立由医保基金管理部门代表、参保代表、医疗机构代表和有关专家组成的具有广泛社会性的医保基金监督组织,通过定期或不定期听取社会医保经办机构对医保基金运行情况的汇报并进行调查研究,再向社会公布。还可以采用更为激进的社会监管模式,如可设立类似日本的社会保险诊疗报酬支付基金组织和国民健康保险团体联合会的第三方机构,实行严格的“第三方审查制度”。同时,鼓励社会组织和公民对医保违规行为进行监督,如可聘请社会特约监督员不定期在定点机构明察暗访,并及时将有关信息反馈到相关部门。医保基金监管部门应制定相关举报奖励制度,鼓励社会公众举报诈骗医保基金的违法行为,经查处属实的可按追回金额给予一定比例的奖励。 

补好医保基金监管工作中的短板,是成立不久的国家医保局的重要职责。根据国务院机构改革方案,国家医疗保障局的职责包括“组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法,建立健全医疗保障基金安全防控机制,推进医疗保障基金支付方式改革”。 今年 10 月,由中国社会保障学会医疗保障专业委员会主办的“医保基金监管考核指标体系研究课题”专家咨询论证会在京举行,正是这一职责开始履行的一个反映。我国社会医疗体制改革正在深入进行,全面医保的步伐已经迈开,开弓没有回头箭,在面对未来可能出现的更为严峻的复杂形势,我们一定要坚持从实际出发,实事求是的原则,找出我国法律制度的“短板”,借鉴国外医保制度比较发达国家的经验,尤其是大陆法系的德国、法国、日本等国的先进经验,制定出符合我国实际的医疗保险法律制度,有效地防范医保诈骗行为。

(撰稿人:兰大一院基层委员会主委  郭顺林            兰大一院基层委员会副主委 刘小军)

12

上篇:

下篇: